Patienten är ordinerad morfin.

Patienten är ordinerad morfin. Genrebild: mostphotos.com

Patient fick i sig för stor dos morfin

Kommunen har gjort Lex Maria-anmälan

VELLINGE.

En vårdtagare som får morfin dagligen från personal i hemtjänsten, bad en nyanställd om fem extra doser hen inte borde ha fått. Ambulans fick tillkallas men vårdtagaren behövde inte åka in till sjukhus.

Delegerad personal från hemtjänsten besöker patienten varje morgon för att göra i ordning fem sprutor med tre milliliter morfin i vardera spruta. Patienten får i samband med detta besök en dos som signeras medan resterande doser överlämnas till patienten och är ordinerat av läkare som egenvård.

En relativt nyanställd i personalen besökte patienten på kvällen och patienten ber då personalen att dra upp fem sprutor morfin med fem milliliter i varje spruta. Efter att personalen har ringt en kollega som ger beskedet att patienten har morfin som egenvård, men tycker att hen ska ringa en annan kollega eller till sjuksköterska, drar personalen upp de fem sprutorna och överlämnar till patienten. Personalen kontaktar senare kvällssjuksköterskan som efter kontakt med läkare tillkallar ambulans.

När ambulansen kommer mår patienten bra, men när det framkommer att patienten troligtvis först tagit 15 milliliter mixtur Morfin under dagen och senare 25 milliliter på kort tid så bestäms att personal ska vara på plats hos patienten fram till midnatt och därefter ska tillsyn göras en gång i timmen under natten.

Den ökade dosen skulle kunna ha inneburit en risk för intoxikation och andningspåverkan som hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada.

Nu görs en utredning om rutiner och kommunikation kring läkemedelshantering. Åtgärderna ska vara genomförda den 20 december.

Publicerad 05 January 2019 00:00